Ventilação mecânica protetora, por que utilizar? / Protective mechanical ventilation, why use it?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As estratégias de ventilação mecânica (VM) vêm sofrendo modificações nas últimas décadas, com tendência ao uso de volumes correntes (VC) cada vez menores. Porém, em pacientes sem lesão pulmonar aguda (LPA) ou SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto), o uso de VC altos ainda é muito comum. Estudos retrospectivos sugerem que o uso dessa prática pode estar relacionado à LPA associada à ventilação mecânica. O objetivo desta revisão é buscar evidências científicas que norteiem uma VM protetora para pacientes com pulmões sadios e sugerir estratégias para ventilar adequadamente um pulmão com LPA/SARA. CONTEÚDO: Realizou-se revisão com base nos principais artigos que englobam o uso de estratégias de ventilação mecânica. CONCLUSÕES: Ainda faltam estudos consistentes para que se determine qual seria a melhor maneira de ventilar um paciente com pulmão sadio. As recomendações dos especialistas e as atuais evidências apresentadas neste artigo indicam que o uso de um VC inferior a 10 mL.kg-1 de peso corporal ideal, associado à pressão expiratória final positiva (PEEP) > 5 cmH2O e sem ultrapassar uma pressão de platô de 15 a 20 cmH2O, poderia minimizar o estiramento alveolar no final da inspiração e evitar possível inflamação ou colabamento alveolar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Mechanical ventilation (MV) strategies have been modified over the last decades with a tendency for increasingly lower tidal volumes (VT). However, in patients without acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS) the use of high VTs is still very common. Retrospective studies suggest that this practice can be related to mechanical ventilation-associated ALI. The objective of this review is to search for evidence to guide protective MV in patients with healthy lungs and to suggest strategies to properly ventilate lungs with ALI/ARDS. CONTENTS: A review based on the main articles that focus on the use of strategies of mechanical ventilation was performed. CONCLUSIONS: Consistent studies to determine which would be the best way to ventilate a patient with healthy lungs are lacking. Expert recommendations and current evidence presented in this article indicate that the use of a VT lower than 10 mL.kg-1, associated with positive endexpiratory pressure (PEEP) > 5 cmH2O without exceeding a pressure plateau of 15 to 20 cmH2O could minimize alveolar stretching at the end of inspiration and avoid possible inflammation or alveolar collapse.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las estrategias de ventilación mecánica (VM), han venido sufriendo modificaciones en las últimas décadas, con una tendencia al uso de volúmenes corrientes (VC) cada vez menores. Sin embargo, en los pacientes sin Lesión Pulmonar Aguda (LPA) o SARA (Síndrome de la angustia respiratoria del adulto), el uso de VC altos todavía es algo muy común. Estudios retrospectivos sugieren que el uso de esa práctica puede estar relacionado con la LPA asociada a la ventilación mecánica. El objetivo de esta revisión, es buscar evidencias científicas que guíen una VM protectora para los pacientes con pulmones sanos y sugerir estrategias para una adecuada ventilación de un pulmón con LPA/SARA. CONTENIDO: Se realizó una revisión basándonos en los principales artículos que engloban el uso de las estrategias de ventilación mecánica. CONCLUSIONES: Todavía faltan estudios consistentes para determinar cuál sería la mejor manera de ventilar a un paciente con un pulmón sano. Las recomendaciones de los expertos, y las actuales evidencias presentadas en este artículo, indican que el uso de un VC menor que 10 mL.kg-1 de peso corporal ideal asociado a la PEEP > 5 cmH2O y sin rebasar una presión de meseta de 15 a 20 cmH2O, podría minimizar el estiramiento alveolar al final de la inspiración y evitar una posible inflamación o colapso alveolar.

Antifibrinolítico em cirurgia cardíaca: como e quando usar? / Anfibrinolytic in cardiac surgery: how and when to use?

O sangramento pós-operatório continua sendo uma das principais complicações em cirurgia cardíaca. A etiologia desse sangramento é multifatorial, com hiperfibrinólise e disfunção plaquetária desempenhando papel fundamental Tendo em vista essas causas, as drogas antifibrinolíticas têm sido preconizadas. Desde a retirada da aprotinina do mercado, o ácido epsilon-aminocaproico e o ácido tranexâmico passaram a ser os únicos representantes disponíveis dessa classe de drogas. Essas medicações diminuem a perda de sangue e agem na resposta inflamatória associada ao procedimento cirúrgico. A eficácia variável dessas drogas ocorre devido aos vários esquemas terapêuticos e níveis séricos existentes. Recentemente têm surgido alguns questionamentos na literatura a respeito das complicações, doses, vias de administração e melhor momento para administração desses agentes...

The postoperative bleeding remains a major complication in cardiac surgery. The etiology of this bleeding is multifactorial, with hyperfibrinolysis and platelet dysfunction playing a key role. Given these causes antifibrinolytic drugs have been recommended Since the with drawal of aprotinin in the market, epsilon-aminocaproic acid and tranexamic acid became the sole representatives of this class of drugs available. These medications reduce blood loss and act on the inflammatory response associated with surgery. The variable efficacy of these drugs is due to multiple drug regimens and serum available. Recently some questions have arisen in the literature regarding the comptications, doses, routes of administration and timing for administration of these agents...

Avaliação cardiovascular perioperatória para cirurgia não cardíaca / Preoperatuve cardiovascular evaluation for noncardiac surgery

A decisão de se recomendar exames, medidas cardioprotetoras ou terapêuticas para um paciente que irá ser submetido a uma cirurgia não cardíaca, em última análise, se torna um ato de equilíbrio entre as probabilidades estimadas de eficácia versus risco. Exemplo disso é a redução do número de exames pedidos no pré-operatório após a implementação das recomendações do American Callege af Cardiology (ACC) FaundatianlAmerican Heart Assaciatian (AHA). Nos pacientes candidatos à cirurgia de aorta, 88% eram submetidos a teste de estresse com imagem nuclear, 24% a cateterismo cardíaco e 24% à revascularização do miocárdio (CRVM) no pré-operatório. Com a implementação das recomendações, estes números caíram para 47, 11 e 2%, respectiva- mente. Os custos gerais da avaliação pré-operatória reduziram-se de U$ 1.087 para U$ 171. Ao mesmo tempo, o desfecho perioperatório foi melhor. O índice de morte/infarto do miocárdio caiu de 11 para 4%1. O objetivo deste artigo de atualização é discutir as principais recomendações da AHA/ACC e destacar a importância de sua aplicação no dia-a-dia do anestesiologista...

The decisian to recommend exams, heart-protective or therapeutic measures for a patient who will be submitted to a non-cardiac surgery, in the final analysis, becomes an act af balance between estimated probabilities af effectiveness versus risk. An example is the reduced number ot exams required in the preoperative period after implementing the recommendatians af the American Callege af Cardialagy (ACC) Foundation/American Heart Associatian (AHA). In patients candidates for aortic surgeries, 88% were submitted to nuclear image stress test, 24% to cardiac catheterism and 24% were submitted to myocardial revascularizatian (MR) in the preoperative period. By implementing the recommendations, these numbers dropped to 47%, 11% and 2% respectively. General costs of preoperative evaluatians reduced from U$I087 to U$171. At the same time, the perioperative outcame was better. The death/myocardial infarction rate dropped from 11% to 4%1. The purpase af this updating paper is to discuss the main recommendations af AHAIACC and to highlight the importance of their implementation the day-by-day af the anesthesiologist...

Ventilação mecânica protetora no paciente com doença pulmonar obstrutiva / Protective mechanical ventilation in obstructive pulmonary disease patients

Justificativas e objetivos: várias doenças cursam com diminuição do calibre das vias aéreas, sejam elas superiores ou inferiores. Entre elas encontram-se a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a fibrose cística, a bronquiectasia e a bronquiolite, sendo seus maiores expoentes a asma e a DPOC] O objetivo desta revisão é buscar evidências científicas que norteiem a ventilação mecânica protetora para os pacientes com doença pulmonar obstrutiva e sugerir estratégias para se ventilá-los adequadamente. Método: foi realizada revisão da literatura com base em artigos que englobam o uso de estratégias de ventilação mecânica em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, com enfoque em asmáticos e portadores de DPOC. Conclusões: diferentes modalidades ventilatórias não se mostraram superiores, sendo necessária sempre a monitorização dos . padrões de pressão e volumes impressos ao paciente - pressão de platô, a ser mantida abaixo de 30-35 cm de água; pressão de pico, que não deve ultrapassar 50 cm de água; e o volume pulmonar ao final da inspiração, que deve ser inferior a I,4L. A aplicação de PEEP extrínseca não representa benefícios clínicos em pacientes sedados, não hipoxêmicos e bem adaptados à ventilação mecânica, mesmo na presença de autoPEEP...

Justitications and objectives: Several diseases develop with the reduction of either upper or lower airway caliber. Among them are asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cystic fibrosis, a bronchiectasis and bronchiolitis, with asthma and COPD as the most important ones. l The objective of this review is to search scientific evidence which guide protective mechanical ventilation for patients with obstructive pulmonary disease and suggest strategies to provide appropriate ventilation. Method: A review of the literature was carried out based on scientifie papers whieh deal with the use of strategies of mechanical ventilation in patients with obstructive pulmonary disease, focusing on asthma and COPD patients. Conclusions: Different ventilation modalities were not better, with the need to monitor patterns of pressure and volume delivered to the patient: plateau pressure, maintained below 30-35 em of HP; peak pressure, which should not be over 50 em of H20; and the pulmonary volume at the end of inspiration, which should be lower than 1.4L. Application of extrinsic positive end-respiratory pressure (PEEP) does not represent medical benefits to sedated, non-hypoxemie patients well adapted to meehanieal ventilation, even in the presence of auto-PEEP...

Stent coronariano, cirurgia eletiva e cirurgia de urgência: como proceder / Coronary stents, elective and urgent surgery: how to proceed

A população de pacientes submetidos a angioplastia com stent que se apresentam para cirurgia em uso de antiplaquetários aumentou significativamente nos últimos anos. Esses pacientes representam um grande desafio a anestesiologistas e cirurgiões. O manejo adequado das drogas antiplaquetárias é o fator mais importante que pode alterar os resultados per e pós-operatórios. Este artigo discute o uso das três principais classes de drogas antiplaquetárias (ácido acetil-salicílico, tienopiridinas e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa), seu manejo no período per-operatório e os riscos associados a sua interrupção abrupta.

The number of patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent placement who present for surgery under antiplatelet therapy increased significantly in recent years. These patients represent a major challenge to anesthesiologists and surgeons. Proper management of antiplatelet drugs is the most important factor that can alter the results per and postoperatively. This article discusses the use of 3 major classes of antiplatelet drugs (aspirin, thienopyridines and glycoprotein IIb /IIIa inhibitors), its management in the perioperative period and the risks associated with premature withdrawal.